Toxine botulique en ORL

L' hypertonie du sphincter supérieur de l’œsophage

L’hypertonie du Sphincter Supérieur de l’Oesophage (SSO)

Le muscle crico-pharyngien est le composant majeur du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO).
C’est un muscle activé en dehors de la déglutition et qui contribue à la fermeture du SSO.

Ce sphincter correspond à une zone d’hyper pression mesurable en manométrie.
Durant le temps pharyngé de la déglutition, l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage  est réalisée grâce à l’élévation du larynx en haut et en avant, ce qui dégage le chaton cricoïdien du plan vertébral (ouverture passive) et à l’inhibition du tonus vagal qui s’exerce au niveau du crico-pharyngien (ouverture active).

Pour que le bol alimentaire franchisse le SSO, il faut que les forces propulsives (recul de la base de langue, péristaltisme pharyngé) soient supérieures sphincter supérieur de l’œsophage.

Les dysphagies hautes, à l’exception des obstacles mécaniques, sont dues soit à des hypertonies vraies du crico-pharyngien, (syndrome de Wallenberg, syndromes parkinsoniens), soit à des hypertonies relatives (faiblesse des constricteurs du pharynx et tonus normal du SSO, SLA, myopathies oculo-pharyngées ou myosites pharyngées).

L’hypertonicité du muscle crico-pharyngien se traduit par une dysphagie aux solides, voire une aphagie ou des fausses routes par débordement de la stase hypopharyngée.

Interrogatoire et examen

L’interrogatoire fait préciser:

  • le siège
  • l’intensité de la dysphagie
  • le retentissement clinique (durée du repas, perte de poids, pneumopathie d’inhalation…),
  • le mode d’alimentation (per os, gastrostomie)
  • la présence d’une canule de trachéotomie
  • la pathologie causale.

L’examen nécessite :

  • un bilan des nerfs impliqués dans la déglutition
  • un examen naso-fibroscopique vérifiant la normalité structurelle de la cavité buccale, du pharynx et du larynx et appréciant la dynamique et la sensibilité du carrefour aéro-digestif (recul de base de langue, tonicité du pharynx, mobilité cordale).
  • un examen de la déglutition sous naso-fibroscope pour voir les fausses routes
  • un examen de la déglutition en vidéofluoroscopie
  • des incidences de face montrant une asymétrie dans les atteintes des nerfs mixtes
  • une manométrie pour mesurer les pressions au niveau du pharynx et du SSO
  • une fibroscopie oeso-gastrique pour éliminer une autre étiologie.

L’injection de toxine botulique

Il existe trois techniques d’injection de la toxine botulique dans cette indication:

  • sous anesthésie générale, en laryngoscopie en suspension. C'est la plus employée.
  • par voie cervicale, sous contrôle électromyographique
  • avec un oesophagoscope souple, technique rarement réalisée par les gastroentérologues, sous sédation et anesthésie locale de contact.

Les résultats

Les effets de la toxine botulique apparaissent dans la première semaine suivant l’injection, et en moyenne 48 heures plus tard.

Ces effets durent 6 mois avec des extrêmes allant de 2 à 14 mois.

Les effets du traitement sont mesurés sur :

  • l’amélioration clinique
  • la visualisation d’une amélioration de l’ouverture du SSO en vidéofluoroscopie,
  • la diminution des pressions de repos du SSO en manométrie.

De bons résultats sont en général observés mais sont plus aléatoires:

  • après radio-chimiothérapie,
  • dans la Sclérose Latérale Amyotrophique,
  • dans les Accidents Vasculaires Cérébraux du tronc étendus avec atteintes multiples des paires crâniennes.

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ORL - Chirurgien Docteur D.KORCHIA Marseille

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